Недержанием кала (энкопрезом, анальной инконтиненцией) принято считать любые состояния, при которых периодически пачкается слизью и калом белье и кожа вокруг заднего прохода, или не удерживаются газы или кал.
Случайные, однократные эпизоды недержания могут в течении жизни произойти с любым человеком, например при диаррее, выраженном стрессе, и.т.д. Важно понимать, что заболеванием это не является, поскольку ингода, у людей впечатлительных, это может привети к стойкой фобии, требующей в дальнейшем лечения у психотерапевтов.
При оценке эпидемиологии инконтиненции кала необходимо учитывать специфику заболевания: обращаемость в специализированные лечебные учреждения у данной группы больных очень низкая из-за стеснения и нежелания делиться своей проблемой даже с врачом. Поэтому эпидемиологические данные, основанные на обращаемости в поликлиники и стационары, не могут дать объективной частоты встречаемости инконтиненции в популяции. Более достоверные цифры можно получить только путем активного выявления этой группы больных - опросами, анонимным анкетированием и т.д.
По данным отечественных авторов число больных инконтиненцией кала среди больных с заболеваниями толстой кишки достигает 3-7% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Аминев А.М., 1965, и др.). Эти цифры значительно ниже аналогичных зарубежных данных. По данным Brocklehurst (1972) в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека на 1000 населения.
В исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, приводятся цифры во много раз большие. При эпидемиологическом обследовании, основанном на почтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, частота инконтиненции кала составила уже 4,2 на 1000 населения, в том числе среди мужчин старше 65 лет - 10,9 на 1000, а среди женщин той же возрастной группы - 13,.3 на 1000 (Генри М.М. и Свош М.,1988). В недавней работе J. F. Johanson и J. Lafferty (1996) был опрошен 881 пациент от 18 лет и старше, обратившихся по поводу других заболеваний к своему семейному доктору или гастроэнтерологу. Общая распространенность инконтиненции в этой группе составила 18,4%. Только 1/3 опрошенных с инконтиненцией кала ранее обсуждали эту проблему с врачом. Другие авторы приводят еще более впечатляющие цифры: энкопрезом страдает от 1% населения старше 65 лет (John H.Pemberton, 1996) до 4% взрослого населения США (Deborah Nagle, 1999). По расчетам на основании ранее проведенных исследований, около 3% рожающих естественным путем женщин могут в дальнейшем страдать инконтиненцией (Snooks SJ, Swash M, Setchell M, et al. 1984).
Форма | Этиология | Степень | Локализация по окружности | Протяженность |
Без органического нарушения запирательного аппарата | Функциональная | I, II, III | - | - |
С органическим нарушением запирательного аппарата | Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы) | I, II, III | Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности | до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие |
Смешанная | Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы), функциональная | I, II, III | Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности | до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие |
По степени недержания: I степень - недержание газов, II степень - недержание неоформленного кала, III степень - недержание плотного кала.
На практике наиболее часто встречается анальная инконтиненция, связанная с травмами мышечного аппарата прямой кишки – родовые травмы промежности, следствие перенесенных операций (особенно часто – по поводу парапроктита и свищей прямой кишки), бытовые травмы и случаи сексуального насилия. Реже встречается нейрогенное недержание, как следствие травм поясничного и кресцового отдела позвоночника, врожденной патологии.
Диагностика заболевания не представляет сложностей - характерные жалобы больных позволяют поставить диагноз в 100% случаев. Однако для успешного лечения анальной инконтиненции важно уточнить причины заболевания, для чего необходимо выполнить большое количество сложных функциональных исследований прямой кишки и ее запирательного аппарата. Только на основании такого обследования можно в дальнейшем планировать лечение и определять прогноз его успешности.
Эндоректальная ультрасонография. Этот метод позволяет оценить толщину наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, обнаружить небольшие дефекты сфинктера, не определяемые при пальцевом исследовании.
Манометрия анального канала (давление покоя и давление напряжения анального канала). Позволяет объективно оценить тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода.
Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки. При повышении либо понижении объемно-пороговой чувствительности прямой кишки у больного нарушается акт дефекации, что приводит к отсутствию позыва на дефекацию либо к позыву типа императивного позыва (требующему немедленного опорожнения прямой кишки).
Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР). Основной рефлекс, инициирующий акт дефекации. Его отсуствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки (врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и т.д.).
При наличии явного дефекта наружного сфинктера заднего прохода показано хирургическое лечение. Пластических операций на запирательном аппарате прямой кишки предложено достаточно много, но большинство из них, в силу неудовлетворительных результатов лечения, особенно в отдаленном периоде, сейчас не используются. Из активно применяющихся на сегодняшний день пластических операций, основными являются:
Выбор метода операции зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера. При небольших дефектах сфинктера (до 1/4 окружности) выполняется сфинктеропластика. При дефектах до ½ окружности – сфинктеролеваторопластика. Наибольшие трудности представляют случаи повреждении более половины окружности мышцы, что требует полного замещения сфинктера мышечным трансплантатом, в качестве которого используются ягодичная мышца (сфинктероглютеопластика) или нежная мыца бедра (сфинктерограцилопластика).
Арсенал нехирургических и малоинвазивных средств лечения анального недержания включает: